Forum GenderQueer    | 18+

ресурс для гендерквиров - андрогинов, агендеров, бигендеров

Сообщения без ответов | Активные темы Текущее время: 21 ноя 2017, 15:05



Начать новую тему Ответить на тему  [ 1 сообщение ] 
 Время реформ. Вопросы транс*-здравоохранения в МКБ 
Автор Сообщение
Site Admin
Аватара пользователя

Неведома зверушка


Зарегистрирован: 17 май 2011, 21:18
Сообщения: 3182
Откуда: Киев
Спасибо сказано: 1257 раз
Спасибо получено: 1280 раз
Ответить с цитатой
Сообщение Время реформ. Вопросы транс*-здравоохранения в МКБ
Отчет об экспертной встрече, организованной GATE

Международная Классификация Болезней (МКБ) – это документ, содержащий перечень и классификацию всех расстройств, болезней, травм и других связанных со здоровьем состояний, а также диагнозов. МКБ признана и применяется медицинскими работниками и здравоохранительными системами. МКБ была разработана Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) и принята Всемирной Ассамблеей Здравоохранения. Её десятое издание (известное как МКБ-10), которое было принято в 1990 году, действует и в настоящее время. В настоящее время ВОЗ пересматривает Классификацию с целью внедрения её одиннадцатой версии, МКБ-11, в 2015 году.
Текущая версия МКБ-10 включает в себя различные диагнозы, касающиеся транс*-людей, перечисленные в главе V "Психические расстройства и расстройства поведения". Ссылки можно найти в подразделах "Расстройства половой идентификации" и "Расстройства сексуального предпочтения". Эти диагнозы регулярно применяются не только ко взрослым транс*-людям, но и к детям и подросткам. В некоторых странах диагнозы МКБ-10 используются для обеспечения доступа транс*-людей к медицинским услугам (в том числе, по коррекции пола), в то время как в других странах те же коды используются для противоположной цели: отказа в предоставлении медицинской помощи. В большинстве стран, где юридическое признание предпочитаемого пола транс*-людей возможно, подобный диагноз является требованием для юридического признания гендерной идентичности. Тем не менее, этот диагноз подвергается критике со стороны транс*-людей, потому что он патологизирует их, их тело, личность, самовыражение и сексуальный опыт.
В то же время, диагнозы, касающиеся транс*-специфичных вопросов, являются устаревшими и предвзятыми, и подвергаются критике за своё незначительное или нулевое клиническое значение. Именно поэтому различные группы транс*-сообщества настаивали на необходимости использовать критический подход в применении МКБ-10 и разработке МКБ-11.
К середине 2011 года GATE решил сделать формальный вклад в коллективный процесс разработки МКБ-11 и предоставил место для проведения совещаний и обсуждения двух основных вопросов: депатологизации транс*-людей в контексте МКБ-11 и обеспечения для транс*-людей полного доступа к медицинским услугам здравоохранения (юридическое признание их гендерной идентичности, в странах, где для этого до сих пор требуется получение диагноза). С этой целью и в качестве пилотного проекта GATE собрала группу экспертов в различных областях, многие из которых являются транс*-людьми; большинство из них –активисты, для углублённого обсуждения МКБ-10 и формулирования предложений по разработке МКБ-11. Данный документ отражает суть дискуссий, имевших место на экспертной встрече, и мы надеемся, что он будет способствовать обсуждению этих вопросов в различных транс*-сообществах и движениях.
ВОЗ будет разрабатывать МКБ-11 в течение ближайших двух лет. Таким образом, в эти годы транс*-активисты по всему миру должны принять участие в процессе анализа и обсуждения, разработки и распространения предложений, и так далее. Вопросы, поднятые в связи с необходимостью объединить депатологизацию, обеспечение полного доступа к услугам здравоохранения, и юридические права, не имеют однозначного ответа, который сможет удовлетворить потребности и соблюсти интересы всех транс*-людей в каждой стране, а также государственных и частных медицинских систем. Именно поэтому GATE призывает всех заинтересованных лиц к участию в этом процессе. За более подробной информацией, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу электронной почты icd@transactivists.org или посетите наш вебсайт: http://www.transactivists.org

I.1 О данном отчёте

В этом документе даётся обзор дискуссий, которые проводились на экспертной встрече, организованной GATE – "Глобальные действия для достижения транс*-равенства". Содержание следующих страниц было тщательно обдумано, разработано и обсуждено коллективно , но GATE берёт на себя полную ответственность за разработку, изложение и построение документа. Участие в экспертной встрече не подразумевает согласие с какой-либо или со всеми частями этого доклада, хотя мы надеемся обеспечить соответствующую репрезентативность процесса обсуждения и разработки. Поскольку цель этого документа заключается в обзоре дискуссий, состоявшихся в Гааге, он не включает сноски и библиографические ссылки. Предлагаемую библиографию можно найти по адресу http://www.transactivists.org

I.2 О процессе реформирования МКБ

Приглашённая GATE группа из более чем 20 экспертов из многих стран мира собралась в Министерстве образования, науки и культуры Нидерландов16-18 ноября. Цель встречи заключалась в изучении альтернативных концепций для обсуждения альтернативных моделей классификации транс*-специфичного здоровья в Международной Классификации Болезней (МКБ-10), с целью внедрения новых перспектив, аналитики и рекомендаций, которые ВОЗ сможет использовать в процессе разработки МКБ-11. Участники встречи прибыли из Индии, Венесуэлы, Новой Зеландии, Бразилии, Испании, Швейцарии, Швеции, Китая, США, Таиланда, Аргентины, Великобритании, Ливана и Нидерландов, и работают в области защиты прав человека, медицины, адвокатуры, а также в других смежных областях. Большинство экспертов идентифицируют себя как транс*-люди. Участие GATE в процессе пересмотра и реформы МКБ, в том числе, организация экспертной встречи в Гааге, разработка данного отчета и проведение последующих мероприятий стало возможным благодаря поддержке правительства Нидерландов, «Фонда открытого общества» (Open Society Foundation) и анонимного спонсора.

Приглашённые эксперты

GATE пригласил экспертов по вопросам транс*-специфичного здравоохранения со всех континентов, хотя, к сожалению, из-за нестыковок в расписании ни один из приглашённых экспертов из Африки не смог принять участие в заседании.
Ниже приведён список экспертов, которые приняли участие в мероприятии:
• Аитцоле Аранета, сексолог, магистр, исследователь в области гендера (Страна Басков, Испания)
• Мария Сундин, социальный работник и консультант (Швеция)
• Паула Мачадо, антрополог, профессор, Федеральный Университет Рио-Гранде-ду-Сул, член Консорциума Латинской Америки по интерсекс-вопросам (Бразилия)
• Береника Бенто, координатор «Nucleo Tiresias», Федеральный Университет Риу-Гранде-ду-Норти (Бразилия)
• Амитава Саркар, Солидарность и Борьба с ВИЧ-инфекцией в Индии (SAATHII) (Индия)
• Джек Бирн (Аотеароа, Новая Зеландия)
• Сэм Винтер, адъюнкт-профессор, Университет Гонконга (Китай)
• Аметс Зюсс, STP 2012, Международная кампания «Остановите патологизирование транс-людей» (Испания)
• Преемприда Прамодж На Аюттхая, социальный работник (Таиланд)
• Алли Джерноу, старший советник проекта по правовым вопросам сексуальной ориентации и гендерной идентичности, Международная комиссия юристов (Швейцария)
• Виссам Шеиб (Ливан)
• Сатья Рай Нагпаул, транс*-активист (Индия)
• Рэндалл Эхрбар, психолог (США)
• Андре Уилсон (США)
• Тамара Адриан, профессор права (Венесуэла)
• Константин Коджокариу, юрист, INTERRIGHTS (Великобритания)
• Ману де Ненни, политический советник по вопросам ЛГБТК, Отдел гендерного равенства, Министерство образования, культуры и науки (Нидерланды)
• Элс Веенис, политический советник по вопросам ЛГБТК, Отдел гендерного равенства, Министерство образования, культуры и науки (Нидерланды).
• Эксперты из Нидерландов и США, которые предпочли остаться анонимными в этом отчёте.

Во встрече также приняли участие:
• Д-р Джеффри Рид, старший сотрудник проекта пересмотра МКБ-10 и психических и поведенческих расстройств, Департамент психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами (MER/MSD), Всемирная Организация Здравоохранения.
• Эстер Кисмоди, степени LLM, JD. Советник по правам человека, гендерным вопросам, вопросам репродуктивного и сексуального здоровья подростков Департамента репродуктивного здоровья и исследований Всемирной Организации Здравоохранения.
• Мауро Кабраль, содиректор GATE – "Глобальные действия для достижения транс*-равенства" (Аргентина)
• Юстус Айсфельд, содиректор GATE – "Глобальные действия для достижения транс*-равенства" (США)
• Джейн Коттингхэм, независимый консультант по вопросам сексуального и репродуктивного здоровья и права, фасилитатор встречи

Основные вопросы

Депатологизация, доступ к медицинской помощи и юридическое признание предпочитаемого пола – три неотложных проблемы, связанных с соблюдением прав человека транс*-людей
Депатологизация: транс*-люди и их потребности исторически рассматривались как патология, и эта патологизация имеет чрезвычайно негативные последствия сегодня: она ограничивает или отрицает некоторые права транс*-людей, создаёт и укрепляет условные границы между здоровым и патологическим образом гендерного существования, а также усложняет жизнь транс*-людей, ставя их в зависимость от постановки диагноза, которая включает доступ к юридическому признанию предпочитаемого пола.
Доступ к медицинской помощи: в большинстве стран мира для транс*-людей требуется получение специфического диагноза, чтобы иметь доступ к некоторым видам медицинской помощи, включая процедуры по подтверждению пола, процедуры, осуществляемые до и после «транзишена», а также меры по снижению их вреда. Диагнозы также имеют решающее значение при ограничении доступа к медицинским услугам, главным образом, касающимся здоровья транс*-людей. Ключевыми аспектами в доступе к медицинской помощи являются её стоимость и возмещение расходов, которые обычно тесно связаны с диагностикой и кодификацией в МКБ. Желание помочь и специальные познания медработников являются другими ключевыми факторами, необходимыми для получения транс*-людьми медицинской помощи.
Правовое признание: в большинстве стран, где существуют законы и процедуры, позволяющие транс*-людям изменить свой юридический пол, юридическое признание их гендерной идентичности опирается на медицинский диагноз, установление которого лежит в компетенции медицинских работников. Транс*-люди должны иметь возможность воспользоваться этими правовыми нормам даже после изменения соответствующих кодов МКБ. В странах, где переодевание в одежду, соответствующую образу другого пола, наказуемо, наличие медицинского диагноза может означать отсрочку наказания.

Принципы

Экспертная встреча руководствовалось следующими общими принципами, предложенными GATE:
• Гендерная вариативность является общечеловеческой особенностью, поэтому гендерная идентичность и гендерное выражение не являются патологией. Их надо уважать, а не лечить, подвергать коррекции, подавлять, преследовать или наказывать.
• Все гендерные идентичности нужно рассматривать холистически; они должны быть выражены и осуществляться в полной мере, независимо от исторических, существующих или предполагаемых форм их телесного воплощения.
• Право на здоровье должно рассматриваться с точки зрения прав человека, что означает предоставление полного доступа для всех и каждого, поэтому любые предложения, влияющие на транс*-людей на глобальном уровне, должны обеспечивать и защищать их доступ к услугам различных систем здравоохранения. Таким образом, право на охрану здоровья и право на идентичность неразрывно связаны между собой.
• Необходимо уважать транс*-разнообразие, признавать его и включать в качестве ключевого пункта в любые предложения, касающиеся транс*-людей по всему миру. Например, разнообразие на уровне культуры, религии, геополитического местоположения, этнической принадлежности, социально-экономического положения, возраста, массы тела, сексуальной ориентации, гендерной идентичности и выражения, серологического статуса, гражданства и миграционного положения, статуса «транзишена» и т.д.
• Свобода принятия решений о самоидентификации должна быть руководящим принципом во всех действиях, касающихся транс*-людей, с особым акцентом на решения, связанные с транс*-специфичными услугами здравоохранения. Основанием для доступа к операциям по подтверждению пола должно быть информированное согласие, а не дифференциальный диагноз.
• Стигма, связанная с вопросами психического здоровья, является важной проблемой транс*-движения, однако, любые действия, направленные на противодействие стигматизации и её развенчание, не должны ни усиливать стигматизацию, ни перенаправлять её на другие сообщества.

О термине «транс*»

GATE использует термин «транс*» для обозначения тех людей, которые идентифицируют себя с иным полом, чем назначенный при рождения и/или тех людей, которые чувствуют, что они должны, предпочитают, либо выбрали для себя иной образ, чем ожидаемый в соответствии с гендерной ролью, отведённой им после рождения, – будь то одежда, аксессуары, косметика или модификации тела.
Это включает, в том числе, людей, которые идентифицируют себя как транссексуалы и трансгендеры, трансвеститы, травести, хиджра, кросс-дрессеры, фа’афафине, two-spirit, агендеры, третий пол или гендерквиры.
Термин «транс*» следует понимать как политическое обобщающее понятие, которое включает в себя различные культурные и конкретные реализации идентичности и выражения. «Звездочка» обозначает незаконченность смыслового понятия.

II. Соглашения

Группа экспертов в Гааге выработала следующие основные соглашения:
Удалить следующие коды из МКБ:
F64 Расстройства половой идентификации
F64.0 Транссексуализм
F64.1 Трансвестизм двойной роли
F64.2 Расстройство половой идентификации в детском возрасте
F64.8 Другие расстройства половой идентификации
F64.9 Расстройство половой идентификации, неуточнённое
F65.1 Фетишистский трансвестизм
F66.0 Расстройство сексуального созревания
F66.1 Эгодистоническая сексуальная ориентация
F66.2 Расстройство сексуальных отношений

Аргументы в поддержку

Указанные коды:
• Не дают клинически значимой информации.
• Отражают культурные предрассудки против гендерного разнообразия и подкрепляют узкие «западные» гендерные стереотипы.
• Исторически имели и имеют сильное негативное воздействие на жизнь транс*-людей путём патологизации и стигматизации их сексуальности, идентичности и выражения.
• Ограничивают возможности получения медицинской помощи.
• Способствуют продолжению нарушений прав человека, например, в странах, где чрезмерно сложное и неуместное тестирование в психиатрических учреждениях является обязательным для каких-либо изменений документов, удостоверяющих личность. В некоторых странах они также поощряют и оправдывают так называемую "репаративную терапию".

III. Текущие дискуссии

Во время встречи и в последующие недели после встречи экспертов в Гааге, продолжались дискуссии по четырём основным вопросам: диагноз, как необходимость, использование децентрализованной модели как альтернативы; размещение глав, блоков, кодов и диагнозов; как наилучшим образом учесть интересы детей и подростков. Эти спорные вопросы будут освещены вкратце на последующих страницах, без вынесения окончательных решений.

III.1 Транс*-здоровье в МКБ-11

Одним из самых сложных вопросов, которые обсуждались на экспертной встрече, была необходимость включения транс*-специфичных пунктов в МКБ-11. В соответствии с принципами, которыми руководствовались эксперты, включение пунктов должно быть представлено как ссылка, или набор ссылок, которые не определяют гендерную идентичность как болезнь и, в то же время, способствуют получению доступа к услугам здравоохранения, государственному или частному страхованию и юридическому признанию предпочитаемого пола.
С учётом вышесказанного и, по-видимому, неизбежной связи между диагностикой и медицинским страхованием, возникает другой вопрос: какой именно диагноз был бы уместен? Группа экспертов, собравшихся в Гааге, предлагает набор замечаний для определения подходящего диагноза:
• Нельзя патологизировать транс*-людей на основе гендерной идентичности, гендерного выражения, сексуальности и, в общем и целом, их гендерного опыта, так как они составляют общечеловеческую вариативность.
• Необходимо акцентировать внимание на настоящих проблемах со здоровьем транс*-людей (например, дистресс, связанный с фактической или ожидаемой оценкой собственных гендерныххарактеристик, которые несовместимы с его или её гендерной идентичностью). Нужно осуществлять эффективную правильную терапию (т.е., процедуры для подтверждения пола) и исключать неуместные и вредные методы лечения ("репаративная терапия", излишнее тестирование/диагностические процедуры).
• Государственные и частные медицинские системы должны признать необходимость полного возмещения расходов на процедуры.
• Они не должны иметь эффекта повторной патологизации, повторной стигматизации или других негативных последствий в жизнях транс*-людей.
• Диагноз возможно применять только к тем, кто ищет определённые медицинские услуги, и только пока они нуждаются в них, он не должен использоваться как универсальная модель, применяемая ко всем транс*-людям в течение неопределённого периода времени.
• Должна существовать возможность предоставления доступа к необходимой медицинской помощи на различных этапах «транзишен» и по просьбе либо необходимости для транс*-человека
• Данный диагноз должен быть доступен для понимания медработников, в особенности тех, кто осуществляет первичную медицинскую помощь, и лицам с ограниченной клинической подготовкой/знаниями проблем транс*-людей и, в то же время, необходимо способствовать проведению специализированных исследований и подготовке кадров.
• Диагноз должен быть юридически действительным в тех странах, где требуется специфический диагноз для юридического признания предпочитаемого пола, а также в тех странах, где он может быть использован для предотвращения криминализации.
• Должно в полной мере обеспечиваться уважение к культурному разнообразию и его воплощениям в сферах гендерной идентичности, гендерного выражения, в переходных нуждах, в культурных в сфере гендера и т.д.
Пытаясь дать средства удовлетворения этих различных диагностических и актуальных потребностей, группа экспертов создала примерную модель классификации, которая в состоянии успешно ответить на все вопросы. Эта децентрализованная модель была названа "Морская звезда"; она будет разъяснена ниже.

III.2 Модель "Морская звезда"

После рассмотрения различных кодов, блоков и глав по отдельности эксперты предложили так называемую модель "Морская звезда": децентрализованную систему кодов, расположенных в нескольких блоках и главах, которые могут быть использованы и для транс*-людей, чтобы обеспечить им доступ к медицинской помощи в различных здравоохранительных системах.
Морская звезда имеет децентрализованную нервную систему. В то время как все части звезды работают вместе, отделённое от тела щупальце может существовать само по себе, из него вырастет новая морская звезда. Паук, например, имеет централизованную нервную систему, и умирает, если у него повреждена голова. На экспертной встрече морская звезда использовалась в качестве прототипа метафорической модели, которая могла бы отразить дифференцированные возможности с точки зрения доступа к медицинскому обслуживанию, в том числе, к медицинскому страхованию. В этом смысле, сочетая различные главы, блоки и коды ("щупальца морской звезды") можно значительно увеличить возможности доступа транс*-людей к медицинской помощи в различных условиях, не прибегая к единственному и потенциально репатологизирующему диагнозу (модель "Паук"). Например, эти обстоятельства включают:

• Указанные государством и/или частными учреждениями правила, регулирующие процедуры помощи при коррекции пола и их финансирование, которые могут потребовать использования конкретных кодов. Модель "Морская звезда" предоставляет эти коды и интегрирует их в более широкую классификацию.
• Доступ к медработникам , предоставляющим специализированные услуги или услуги общего профиля в соответствии с местной спецификой. Модель "Морская звезда" предлагает различные точки входа, чтобы консультировать медицинских работников в различных областях и с различным уровнем специализации на нуждах охраны здоровья транс*-людей.
• Возможность юридического признания, а также диагностические средства защиты от криминализации. Модель "Морская звезда" обеспечивает различные коды, необходимые для получения юридического признания в нескольких странах, и эти коды можно использовать для защиты транс*-людей от криминализации.

Коды, блоки и главы рассматриваются как возможные "щупальца звезды", что подразумевает различные подходы к вопросам здоровья транс*-людей. Модель "Морская звезда" поддерживает транс*-разнообразие в сфере медицинских потребностей.
В ходе встречи экспертов и после него дебаты были сосредоточены в основном на следующие главах, как возможных "щупальцах" транс*-диагностической "Морской звезды":

Глава IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E-коды)
Глава V. Психические расстройства и расстройства поведения (F-коды)
Глава XIV. Болезни мочеполовой системы (N-коды)
Глава XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения (Z-коды)

Эксперты также обсудили возможность создания совершенно новой главы МКБ, акцентированной на сексуальном и репродуктивном здоровье, а также дополненной транс*-специфичными блоками. На данном этапе эта возможность не изучена. Вопросы создания автономных транс*-специфичных Z блоков, не получили дальнейшего развития из-за опасений потери страховки в некоторых системах здравоохранения.
В оставшейся части этого доклада основное внимание уделяется разработке эффективной децентрализованной модели "Морская звезда" для обеспечения доступа транс*-людей к медицинской помощи. Однако на данном этапе было бы полезно перечислить некоторые нерешённые вопросы, которые всё ещё требуют дальнейшего обсуждения, а именно:

• Есть ли необходимость в размещении транс*-специфичных диагнозов на каждом "щупальце" в модели "Морская звезда" для того, чтобы заставить её работать?
• Если это не так, то как общие и конкретные диагнозы могут работать одновременно в пределах одной модели? Как они будут связаны?
• Все ли "щупальца" "Морской звезды" одинаково актуальны? И, если это не так, то на каких принципах они должны быть организованы (т.е., по релевантности в отношении к лечению, актуальности получения страховки и т.д.)?
• Какие главы, блоки, коды, диагнозы МКБ должны быть включены в "Морскую звезду"?

III.3 Z-коды

Одним из наиболее интересных предложений, которые были разработаны на экспертной встрече, является идея работы с кодами, включёнными в главу XXI "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения" (Z00-Z99). Эта идея может повлечь создание нового кода или нового блока [(Z)t], либо можно использовать уже существующие коды в соответствии с главой XXI [Z].

Аргументы в поддержку

Возможно, что концептуально Z-коды, – наилучшее предложение для введения непатологизирующего определения транс*-людей, которое может быть принято системой здравоохранения. Такое определение полностью соответствовало бы другим блокам и кодам, которые уже присутствуют в главе XXI.

• Z-коды будут способствовать изменениям в инструкциях для учреждений, предоставляющих услуги здравоохранения, подтверждая, что транс*-специфика не является болезнью, и разработке депатологизирующего подхода.
В рамках модели "Морская звезда" использование (Z) или (Z)t способно создать непатологизирующую основу для модификации других блоков или кодов. Эти коды могут быть использованы для изменения уже существующих кодов с целью улучшения обслуживания транс*-людей.
• Z(t) может послужить таким фактором, включая в себя, где необходимо, упоминания о нуждах здравоохранения транс*-людей, или подчёркивая его важность. В этом Z-коды опровергали бы предположение, что опыт транс*-людей совершенно уникален и не может быть сопоставлен с медицинскими потребностями других людей, прибегающих к услугам здравоохранения.
• Существующие Z-коды уже обеспечивают хорошие предпосылки для транс*-здравоохранения (например, Z60.4 "Социальная изоляция и остракизм" или Z60.5 "Жертва ощутимой враждебной дискриминации и преследования", Z70 "Консультации, касающиеся сексуальных отношений, поведения и ориентации" и Z71 "Обращение в учреждения здравоохранения в связи с получением других консультаций и медицинских советов, не классифицированных в других рубриках").

Проблемы

Z-коды являются не диагностическими кодами, а модификаторами. Если использовать исключительно Z или Z (t) коды или блоки, есть риск лишить людей возможности получить медицинскую страховку в некоторых системах здравоохранения и странах .

Дополнительные замечания

• Некоторые эксперты предложили ввести два различных (Z)t-блока, чтобы один из них был сосредоточен на здоровье транс*-людей, а другой – на транс*-специфичных случаях в общем контексте медпомощи (например, доступ к гендерно-кодированным услугам, таким как диагностика рака шейки матки или предстательной железы или консультации в случае депрессии, возникшей под влиянием проблем, связанных с гендерной идентичностью или выражением).
• Z-блок или код может выполнять роль центрального связующего звена модели "Морская звезда" (т. е., "Здравоохранение, связанное с половой идентификацией"), что обеспечивает возможность использования транс*-модификаторов для стандартных (или новых, нейтральных) E-, N- и F-кодов.

III.4 E- и N-коды

Ещё одно важное предложение, сформулированное на встрече экспертов – обеспечить возможность работы как с главой IV "Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ" (Е00-Е99), так и с главой XIV "Болезни мочеполовой системы" (N00-N99). Это позволит использовать существующие коды и блоки (E) и (N) (или создать новые нейтральные коды, которые также могут применяться для решения транс*-специфичных вопросов) и ввести новые транс*-специфичные, коды и/или блоки: (E)t и N(t).

Аргументы в поддержку

• E- и N-коды неразрывно связаны с успехом процедур «транзишена» (например, гормональной терапии и/или хирургического вмешательства).
Для кодов Е в качестве основного принципа чаще всего выступает концепция гормонального благополучия или баланса. Любое медицинское решение о стимулировании или блокировании половых гормонов должно руководствоваться этим принципом.
• Медицинские работники, такие, как терапевты, эндокринологи, урологи, гинекологи и пластические хирурги, при предоставлении медицинской помощи транс*-людям обычно применяют E- и N-коды. Таким образом, специалисты уже знакомы с их использованием.
• E- и N-коды, как правило, подлежат покрытию медицинским страхованием.
• Существующие E- и N-коды уже включают в себя основные процедуры, относящиеся к сфере «транзишена» (например, E34.9 "Эндокринное расстройство, неуточнённое", N50.9 "Болезнь мужских половых органов, неуточнённая", N62 "Гипертрофия молочной железы", в том числе "Гинекомастия", "Гипертрофия молочной железы БДУ" и "Гипертрофия молочной железы массивная пубертатная", N64.2 "Атрофия молочной железы" и т.д.)
В отдельных случаях Е-коды демонстрируют удачный пример проектирования децентрализованной модели "Морская звезда" (например, E10-E14 "Сахарный диабет", который включает почечные, офтальмологические, неврологические и другие осложнения). E- и N-коды лучше отражают физические или физиологические компоненты транс*-специфики, которые не относятся к диагнозам, связанным с гендерной идентификацией.
• E- и N-коды могут применяться независимо от диагнозов, относящихся к психическому здоровью.
• E- и N-коды связаны со сферой здравоохранения, специализирующейся на уменьшении вредных последствий (например, последствия для здоровья гормональной терапии, осуществлённой без профессионального надзора, или применения грудных имплантатов, произведённых на "чёрном рынке" из промышленного силикона).

Проблемы

• Несомненно, основной сложностью при использовании E- и N-кодов является формулирование Е(t)- и N(t)-кодов таким образом, чтобы они не подкрепляли бинарную гендерную систему и не патологизировали физическое разнообразие. Одним из примеров дискуссии вокруг этой темы является обсуждение введения новых блоков и/или новых кодов, связанных с "имеющимися или ожидаемыми первичными и/или вторичными половыми признаками, воспринимаемыми индивидуумом как несовместимые/несоответствующие/несвязанные с его/её гендерной оценкой/самоощущением/идентичностью". E- и N-блоки и коды чётко привязаны к определённым органам (например, яичникам), и в некоторых случаях они являются гендерно-специфичными . Например, E28 ("Дисфункция яичников") бывает только у женщин, а E29 ("Дисфункция яичек) " – только у мужчин.
• Эти коды также относятся к типичнымполовым анатомическим особенностям. Поэтому необходимо разработать новые транс*-нейтральные E- и N-коды, которые будут отражать гендерное и физическое разнообразие транс*-людей. Создание новых блоков и новых кодов (E)t и N(t) будет фундаментальным изменением в логике этих глав.
• по той же органической причине E- и N-коды не содержат никаких субъективных терминов (например, гендерная идентичность/самоощущение). Согласно действующему эпистемологическому пониманию субъективности в МКБ, это может означать необходимость введения перекрёстных ссылок, в соответствии с Главой V "Психические расстройства и расстройства поведения" для того, чтобы E- и N-коды работали.
• Введение вышеупомянутых субъективных понятий (таких, как самоопределяемая гендерная идентичность) в некоторых странах будет препятствовать получению страховки на лечение по E- и N-кодам. В том числе, E- и N-коды могут усилить существующую патологизацию физического разнообразия и сопутствовать сохранению клинического понимания транс*-специфики как нарушения полового развития. Это относится в большей мере к детям и подросткам. Поэтому, как было сказано выше, крайне важно акцентирование на самооценке человеком своего гормонального благополучия. Диагноз не должен определять "нетипичные" органы или половые характеристики как патологию.

Дополнительные замечания

• Предложение новых транс*-специфичных E- и N-кодов (или блоков) или включение транс*-специфичных услуг здравоохранения в нейтральные коды не должно приписывать транс*-специфике эндокринную и мочеполовую этиологию/происхождение.
• Глава XVII "Врождённые аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения" (Q коды) не была официально рассмотрена в ходе встречи экспертов, в то время как некоторые коды, включённые в эту главу, могут играть роль, соответствующую кодам N (т.е., Q52.0 "Врождённое отсутствие влагалища"; Q55.5 "Врождённое отсутствие и аплазия полового члена" и др.). Использование кодов Q повлечёт за собой тот же риск усиления бинарной гендерной системы и патологизации физического разнообразия, что и использование E- и N-кодов.

III.5 F-коды

Созванная в Гааге группа экспертов полностью поддержала необходимость удалить все существующие F-коды, ссылающиеся на транс*-специфичные проблемы. Однако, в ходе обсуждения необходимости введения новых транс*-специфичных кодов в F-главы возникли значительные разногласия.
В ходе обсуждений на встречи экспертов были рассмотрены F-коды и возможная роль, которую они могли бы сыграть в децентрализованной модели "Морская звезда".
Особое внимание было уделено коду F64.0 "Транссексуализм", содержащемуся в Главе V "Психические расстройства и расстройства поведения" (блоки F60-F69) "Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте", и коду F64 "Расстройства половой идентификации".

Аргументы в поддержку

• Принадлежность F-кодов главе V подразумевает, что транс*-специфика является по определению психическим и/или поведенческим расстройством. Это способствует поддержанию клинических, юридических, биоэтических и, в целом, социальных представлений о транс*-людях, как страдающих психическими расстройствами.
• Их размещение в категории "Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте" подразумевает, что на базовом уровне личности и/или поведения транс*-людей изначально присутствует патология.
• Также, их размещение в категории "Расстройства половой идентификации" означает, что данный диагноз будет установлен в каждом случае, когда пол человека отличается от приписанного при рождении, и это является клиническим основанием для лечения. Нормативная связь между транс*-спецификой и нарушениями гендерной идентичности также игнорирует центральное значение физических или физиологических проблем, вызванных таким жизненным опытом.
• Существующие их размещение и определение приводят к тому, что пристальное внимание уделяется клинически незначимой информации (например, "желание жить и быть принятым в качестве члена общества противоположного пола"), вместо акцентирования внимания на клинически значимых проблемах, таких, как дистресс или дисфории.
• Данный диагноз целиком основывается на предположении двуполости (двугендерности) общества, подразумевая существование только двух взаимоисключающих гендерных идентичностей: мужской и женской. Это предположение противоречит тому факту, что многие мировые культуры подразумевают существование более чем двух полов; при этом, могут совпадать, или нет.

Проблемы

• Некоторые транс*-люди имеют нарушения психического здоровья, которые могут быть связаны с их гендерной идентичностью, например, когда тревожность либо депрессия развивается в результате непринятия окружающими их гендерной идентичности.
• Некоторые системы здравоохранения предполагают вмешательство в область психического здоровья транс*-людей при предоставлении медицинского страхования.
• Транс*-специфичные коды являются определяющими для предоставления доступа к терапевтическим процедурам по подтверждению пола. Исключение этих кодов и замена их F(z) кодами в будущем может затруднить или воспрепятствовать доступу к транс*-специфичным услугам здравоохранения в некоторых странах.
• Исключение данных кодов может отрицательно повлиять на доступ медицинских учреждений к специфической информации, в том случае, если медицинские анкеты пациента в той или иной форме не содержат информациио его/её гендерной идентичности. Таким образом, игнорируется специфика транс*-людей, в частности, дистресс из-за несовпадения внешних половых признаков и гендерной идентичности.
• В следующем подразделе изложены основные вопросы, поднятые в ходе дискуссии о возможной роли F-кодов в транс*-специфичной децентрализованной модели "Морская звезда".

III.5.a Использование существующих F-кодов

Исходя из того, что гендерная идентичность не является психическим расстройством, и, учитывая существование других диагностических средств для физического лечения, не существует необходимости иметь в F-главе конкретный код. Некоторые транс*-люди имеют проблемы психического здоровья, связанные с их гендерной идентичностью, например, депрессию или тревожность, происходящие изих личных или общественных проблемах, связанных с их гендерной идентичностью или выражением. F-коды в Главе V фактически включают набор диагнозов, которые могут предлагать медицинские решения проблем психического здоровья транс*-людей, не учитывая их специфические диагнозы (например, F41 "Другие тревожные расстройства", F43 "Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации" и F43.2 "Расстройство приспособительных реакций"). Вместо создания нового F(t) блока и новых кодов, эти и другие F-коды могут быть изменены в соответствии с конкретными Z(t) кодами в рамках децентрализованной модели "Морская звезда", там, где возможно это сделать без негативных последствий для транс*-людей.

Аргументы в поддержку

• Гендерная самоидентификация, отличающаяся от пола, приписанного при рождении, и медицинские проблемы, связанные с самоидентификацией, не являются психическими расстройствами.
• Рассмотрение транс*-специфики как патологии (в данном случае, психического расстройства) основано на общественных предрассудках, преобладании бинарной гендерной системы и её иерархичности.
• Гендерная самоидентификация, отличающаяся от пола, приписанного при рождении, не имеет внутренних противоречий, так же как и гендерное выражение, противоречащее общественным ожиданиям, связанным с приписанным полом, или желание изменить гендерные характеристики и требовать их социального и правового признания.
• Увязывание транс*-людей и, в общем, транс*-жизненного опыта с любым транс*-специфичным диагнозом психического расстройства будет продолжать патологизировать этот опыт, а также этих людей.
• Если транс*-людям ставят, в первую очередь, диагноз психического расстройства, то им становится все труднее добиться признания своей гендерной идентичности (т.е., транс-женщина воспринимается как мужчина с психическим расстройством).

Проблемы

• Удаление транс*-специфичных F-кодов может закрыть транс*-людям доступ к определённым услугам здравоохранения в некоторых странах, таким, как страхование конкретных медицинских услуг (например, консультирование и психотерапия), и/или к юридическому признанию пола , если для этого требуется конкретный диагноз кода F.
• Трудно раскрыть связь между проблемами психического здоровья транс*-людей и тем, что они живут в (трансфобном) обществе.

III.5.b Создание нового транс*-специфичного F-блока или кода/кодов на основе клинически значимого опыта, в частности, дистресса

На экспертной встрече обсуждалось альтернативное предложение в отношении F-кодов. Признавая негативные последствия существующей классификации и её направленности на гендерную идентичность и гендерное выражение, эта альтернативная позиция предлагает принять во внимание клинически значимые исследования в области психического здоровья транс*-людей, в частности, случаи дистресса, связанные с фактической или ожидаемой гендерной характеристикой, и сопутствующие нарушения, спровоцированные дистрессом.
Согласно этому предложению, транс*-специфичные диагнозы могут быть введены в Главу V как иной F-код (или блок), например, с названием "гендерная дисфория", с целью акцентировать внимание на чётко определённых проблемах психического здоровья транс*-людей и обеспечить доступ к страхованию в тех случаях, когда он основан на применении F-кодов.

Аргументы в поддержку

• Постановка верного диагноза будет способствовать предоставлению доступа к адекватным услугам здравоохранения и улучшению условий медицинского обслуживания (например, посредством исследования проблем транс*-людей.)
• Диагностика должна учитывать клинически значимые симптомы дистресса, вызванного противоречиями между фактическими и ожидаемыми половыми признаками или приписываемыми гендерными ролями, которые сопровождаются клинически значимыми последствиями или значительными нарушениями соответствующих функций. Они могут быть обозначены в диагностике как "гендерная дисфория".
• Такое акцентирование на симптомах предотвратит применение одного и того же диагноза ко всем транс*-людям, независимо от их конкретных различий, а также откроет доступ к надлежащей охране психического здоровья тем, кто действительно в ней нуждается. Основанная на симптомах диагностика помогла бы установить чёткие критерии для лечения, например, на основе порогов дистресса. Кроме того, это создаёт возможность для "состояния ремиссии", уточняя, что, если дистресс был смягчён (например, путем применения необходимых медицинских услуг), то данный диагноз уже не должен применяться.
• Медицинская помощь транс*-людям, в частности, процедуры подтверждения пола, такие как гормональные и хирургические процедуры, успешно применялись для лечения дистресса, который испытывали многие, но далеко не все, транс*-люди. Такой диагноз, основанный на F-коде, открыл бы доступ к такому лечению тем, кто в нём нуждается.

Проблемы

• Клиническая характеристика транс*-людей как «уникальных»людей, для которых требуется специфический диагноз, основана на культурных предрассудках в отношении жизненного опыта транс*-людей (например, гендерная вариативности).
• Диагностический акцент на дистрессе будет продолжать патологизировать специфические чувства, которые испытывают некоторые транс*-люди (например, дистресс).
• Даже тогда, когда дистресс или дисфория станет основой диагноза с учётом исторического и современного определения психических расстройств, новый диагноз будет продолжать патологизировать транс*-людей и их идентичности.
• Учитывая связь между диагнозом и доступом к услугам здравоохранения для транс*-людей в некоторых странах, диагностика, построенная на таких понятиях, как дистресс или дисфория, будучи применена к транс*-людям, может стать нормативной, что угрожает им лишением помощи по подтверждению пола.
• Другие случаи, потенциально оказывающие негативное влияние на психическое здоровье, не требуют транс*-специфичного диагноза (например, дистресс, связанный с онкологическими заболеваниями).
• F-коды имеют долгую историю использования в качестве инструмента для ограничения и лишения транс*-людей медицинской помощи, в которой они нуждаются, независимо от специфики заболевания. Такая практика будет продолжаться, если по-прежнему связывать доступ транс*-людей к услугам здравоохранения с конкретными F-кодами.
• Даже когда диагноз, основанный на ключевых симптомах, как дистресс или дисфория, имеет ограниченную область применения, историческое и нормативное влияние диагноза психического нездоровья может означать негативные последствия для децентрализованной модели "Морская звезда". В этом смысле термин "гендерная дисфория" может удачно применяться в качестве отдельного диагноза или стать центром модели "Морская звезда", базовым для всех услуг здравоохранения, связанных с проблемами транс*-людей, делая другие диагнозы излишними. (Например, если такой диагноз необходим для доступа к транс*-специфичной медицинской помощи).

Дети и подростки

Группа экспертов в Гааге не дала рекомендаций по каким-либо конкретным главам, блокам или кодам в отношении транс*-подростков и детей, в основном, из-за нехватки времени. Тем не менее, была выражена обеспокоенность по следующим вопросам:

• В настоящее время диагноз (например, F64.2 "Расстройство половой идентификации в детском возрасте") патологизирует детскую гендерную вариативность, укрепляя и внедряя гендерные стереотипы. Такой диагноз для детской гендерной вариативности имеет серьёзные отрицательные последствия, от стигматизации до принудительной восстановительной терапии, чего следует избегать в МКБ-11.
• Дети и подростки имеют право на доступ к информации, консультированию и транс*-специфичной медицинской помощи (например, консультациям, гормональным блокаторам в подростковом возрасте, и т.д.). Это право может быть обеспечено посредством использования Z(t)-кодов.
• Использование F90-F98 кодов: "Эмоциональные расстройства, расстройства поведения, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте", в качестве важнейших кодов для транс*-специфичного здравоохранения может отменить патологизацию гендерной вариативности в детском и подростковом возрасте.
• Z-коды, казалось бы, обеспечивают многие медицинские потребности, транс*-детей, подростков и их семей (например, коды Z70-Z76 "Обращения в учреждения здравоохранения в связи с другими обстоятельствами", в том числе Z70 "Консультации, касающиеся сексуальных отношений, поведения и ориентации", Z71 "Обращение в учреждения здравоохранения в связи с получением других консультаций и медицинских советов, не классифицированных в других разделах", и т.д., и, в общем и целом, коды Z80-Z99 "Потенциальная опасность для здоровья, связанная с личным или семейным анамнезом и определёнными обстоятельствами, влияющими на здоровье").
• Однако, как уже отмечалось, Z-код сам по себе не является диагнозом и не может быть достаточным условием для получения доступа к финансированию соответствующих услуг. Если это необходимо, то следует разработать специальные Е-коды, чтобы дети и подростки могли получить блокаторы гормонов. Эти коды не должны патологизировать разнообразие физических отличий, гендерное выражение, они должны быть сосредоточены на обеспечении соблюдения наилучших интересов ребенка.

IV. Рекомендации и выводы

В течение последних десятилетий транс*-люди по всему миру задаются одним и тем же вопросом: как депатологизировать свою жизнь, сохраняя в то же время полный доступ к медицинской помощи и юридическому признанию? Были предложены разные ответы – от удаления всех возможных ссылок на транс*-специфичные вопросы из клинических руководств до удаления, по крайней мере, самых противоречивых ссылок. Экспертная встреча, организованная GATE, была ещё одной возможностью рассмотреть эти фундаментальные вопросы, изучить разные ответы и ещё раз подчеркнуть, насколько срочным и сложным является поиск верных ответов.
На данный момент GATE не выработала формальных рекомендаций, касающихся того, какие транс*-специфичные и общие вопросы здравоохранения должны быть включены в МКБ-11 и которые можно было бы представить Всемирной Организации Здравоохранения. Тем не менее, у нас есть некоторые предложения в отношении процесса их включения, а именно:

1. Транс*-люди всего мира должны быть активно вовлечены в процесс определения и включения их медицинских потребностей в контексте МКБ-11. Нельзя игнорировать транс*-специфичную экспертизу, исключать её или пренебрегать ею.
2. Ссылки МКБ-11 (главы, блоки, коды) должны избегать патологизации жизненного опыта, связанного с гендерной идентичностью, гендерным выражением, физическим разнообразием и сексуальностью. Эта рекомендация в особенности касается кодов, потенциально влияющих на подростков и детей. Вместо этого следует сосредоточиться на медицинских потребностях транс*-людей.
3. Транс*-людей следует называть в соответствии с их собственным восприятием их гендерной идентичности, даже в контексте ссылок на био-анатомические особенности; ссылки на гендерно-специфические части тела необходимо удалить.
4. Ссылки из МКБ-11 должны применяться только к тем транс*-людям, которые нуждаются в медицинских услугах, и только на то время, когда они в них нуждаются, избегая любой кодификации транс*-людей в целом как подлежащих лечению или нуждающихся в лечении.
5. Имея в виду глобальное воздействие рекомендаций МКБ-11, необходимо учитывать различные культурные контексты и избегать кодификации транс*-людей в глобальных терминах «Севера/Запада», в особенности, в терминах, которые предполагают существование только двух взаимоисключающих гендерных идентичностей, таких, как мужская/женская.
6. Даже если МКБ основана исключительно на клинической логике, мы верим, что эта логика может быть расширена за счёт включения депатологизирующего подхода к транс*-специфичному здравоохранению и, следовательно, мы призываем рабочую группу экспертов ВОЗ двигаться в этом направлении.

V. Определения

В настоящем докладе используются следующие понятия:

Процедуры по подтверждению пола: относится ко всем процедурам – хирургическим, гормональным, психологическим или иным – направленным на то, чтобы подтвердить гендерную идентичность транс*-человека и/или дать ей/ему возможность свободно выражать себя, таким способом, который ей/ему предпочтителен. Процедуры по подтверждению пола должны осуществляться по собственному желанию человека.
Медицинские услуги во время «транзишена» : относится к медицинским нуждам и уходу, связанным с процессом гендерной идентификации и жизни в качестве лица пола, отличающегося от приписанного с рождения, включая консультирование, гормональные препараты, хирургические операции и другие процедуры по подтверждению пола, а также меры по снижению вреда от них.

Юридическое признание предпочитаемого пола: относится к процессу, к которому транс*-люди должны прибегнуть, чтобы получить юридические документы (паспорт, свидетельство о рождении, удостоверение личности, ИНН и т.д.), которые полностью соответствуют гендерной идентичности этого человека.

Транс*-специфичные медицинские услуги: относится к медицинским нуждам, непосредственно касающимся транс*-людей в связи с их гендерной идентичностью, гендерным выражением, сексуальностью, телесным воплощением и т.д. Они включают в себя не только процедуры по подтверждению пола, но и меры по снижению вреда от этих процедур, и, в общем, вопросы здравоохранения транс*-людей. Они также включают в себя гендерно-специфические процедуры, такие, как обследование частей тела, обычно ассоциирующихся с другим полом (например, исследование шейки матки для лица, идентифицирующего себя как мужчина), а также меры, которые могут быть необходимы в связи с жизнью в трансфобных обществах (например, службы психологической помощи).

Снижение вреда: эта проблема стала неотложной в области здравоохранения транс*-людей. В тех случаях, когда транс*-люди не имеют доступа к надлежащим мерам по подтверждению пола, изменения тела производятся с помощью других средств, таких как неконтролируемые инъекции промышленного силикона, средства гормональной терапии с «чёрного рынка» и операции, проводимые в не имеющей соответствующих лицензий учреждениях. Поскольку подобные процедуры имеют крайне негативное влияние на здоровье, то приоритетом в области здравоохранения транс*-людей во многих странах являются эффективные мероприятия по снижению вреда.

Благодарности

GATE хотела бы выразить благодарность следующим лицам и организациям:

• Д-ру Джеффри Риду и Эстер Кисмоди – за советы и поддержку.
• Ребекке Фокс – за помощь, особенно в редактировании отчета.
• Алехандре Сарде-Чандирамани и Радике Чандирамани – за осуществление переводов.
• Кам Вай Куи – за прекрасную организацию встречи в Гааге, Сеть Транссексуалов Нидерландов и фонду Т-Image – за их техническую поддержку.
• Мария Луиза Перальта – за помощь в первоначальной подготовке библиографических материалов.
• Хезер Дойл и Ребекке Фокс – за их неизменное внимание к этому процессу.
• Всем экспертам, принявшим участие во встрече э в Гааге, и тем, кто поддержал эту работу дистанционно – в частности, Соне Корреа и Барбаре Клугман.
• Мы хотели бы особенно поблагодарить наших спонсоров, без которых этот доклад был бы невозможен: фонд Arcus – за их неустанную общую поддержку GATE, «Фонд открытое общество» – за их постоянную и общую поддержку проекта; HIVOS и Mama Cash – за общую поддержку проекта; Голландское правительство, а также анонимного спонсора – за их поддержку.

Гаага, 16-18 Ноября, 2011

_________________
Goodbye to the past, hello to the future,
As the struggle continues, there's no fate...


30 ноя 2013, 14:49
Профиль
За это сообщение автора Инна И. поблагодарили - 2:
The Ace of Spades, Tony
Показать сообщения за:  Поле сортировки  
Начать новую тему Ответить на тему  [ 1 сообщение ] 


Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 4


Вы не можете начинать темы
Вы можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения

Найти:
Перейти:  
cron


Мы в Контакте Мы в Facebook Мы в Живом Журнале Trans* Коалиция Общественная организация Инсайт


Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group.
Designed by Vjacheslav Trushkin for Free Forums/DivisionCore.
Русская поддержка phpBB